Mẫu khám sức khỏe định kỳ theo Thông tư 14/2013

14 Tháng Chín, 2019 41,207 Views

1 Mẫu khám sức khỏe định kỳ theo Thông tư 14/2013
2 Mẫu này là phụ lục 3 của Thông tư 14/2013/TT/BYT, dùng cho các hoạt động khám sức khỏe định kỳ.
3 KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Quy định khám sức khỏe là yêu cầu bắt buộc khi người đủ 18 tuổi trở lên để xác nhận đủ điều kiện để học tập, làm việc, thi bằng lái xe,….

Hồ sơ khám sức khỏe là biểu mẫu ghi lại các thông tin khám sức khỏe. Đây là hồ sơ được ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/05/2013 của Bộ Y tế. Các đơn vị, cá nhân khi thực hiện khám sức khỏe định kỳ phải hoàn thiện đúng chuẩn mẫu của Bộ Y tế ban hành.

Có 3 loại giấy khám sức khỏe hiện nay theo quy định của Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Bao gồm:

Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người đủ từ 18 tuổi trở lên.
Giấy khám sức khỏe dùng cho người dưới 18 tuổi khi đi khám sức khỏe.
Sổ khám sức khỏe định kỳ.

Mẫu khám sức khỏe định kỳ theo Thông tư 14/2013

Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ sẽ đến các cơ sở khám sức khỏe để tổ chức khám sức khỏe.

Đối với trường hợp khám sức khỏe định kỳ do doanh nghiệp ký hợp đồng với cơ sở khám sức khỏe thì cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe khi đi khám tập trung. Còn nếu bạn chọn đi khám đơn lẻ thì cần có giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đè nghị khám sức khỏe định kỳ.

Cơ sở khám sức khỏe căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ. Và tùy vào nghề, công việc vó tiêu chuẩn sức khỏe riêng, cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các quy định của tiêu chuẩn đó hiện hành để được thực hiện khám sức khỏe.

Thực hiện khám sức khỏe định kỳ theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Thông tư 14/2013.

Mẫu này là phụ lục 3 của Thông tư 14/2013/TT/BYT, dùng cho các hoạt động khám sức khỏe định kỳ.

Phụ lục 3

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Ảnh

(4x6cm)

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/05/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

SỔ KHÁM BỆNH ĐỊNH KỲ

1. Họ và tên (chữ in hoa):……………………………………….

2. Giới tính: Nam □ Nữ □ Tuổi:…………

3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ……………cấp ngày………….

4. Hộ khẩu thường trú:……………………………………………..

…………………………………………………………………………………

5. Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………………

6. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………..¹¹…..

7. Nơi công tác, học tập: ……………………………………¹²…………………………

8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện tai: ………../……………/……………

9. Nghề, công việc trước đây (Liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a)…………………………………………………¹³…………………………………………………

thời gian làm việc …¹⁴..năm….¹⁵…tháng từ ngày……/……/…..đến ……./…../….

b)…………………………………………………..¹⁶………………………………………………

thời gian làm việc …….¹⁴…….năm……¹⁵……tháng từ ngày……./……../……đến ……./…../…….

¹¹ Ghi rõ công việc hiện nay đang làm

¹² Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức

khỏe đang lao động, học tập.

¹³ Ghi rõ những công việc đã làm.

¹⁴ Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó

¹⁵ Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó

¹⁶ Ghi rõ công việc hiện nay đã làm

10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

11. Tiền sử bệnh, tật bản thân

Tên bệnh	Phát hiện năm	Tên bệnh nghề nghiệp	Phát hiện năm
		a)
		b)

Người lao động xác nhận ………ngày…….tháng…….năm…..

(Ký và ghi rõ họ tên) Người lập sổ KSK định kỳ

(Ký và ghi rõ họ tên)

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

TIỀN SỬ BỆNH, TẬT

…………………………………………………………………………………………………….

I.1 KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ………………..cm; Cân nặng……………kg; Chỉ sổ BMT………….

Mạch: …………….lần/phút; Huyết áp: …………./…………..mmHg

Phân loại thể lực: ………………………………………………………………………….

KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ, tên, chữ ký của Bác sĩ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: …………………………………………………………

Phân loại: ……………………………………………………………….

b) Hô hấp: ………………………………………………………………

Phân loại: ……………………………………………………………….

c) Tiêu hóa: …………………………………………………………….

Phân loại: ………………………………………………………………..

d) Thận – Tiết niệu: ………………………………………………….

Phân loại: …………………………………………………………………

đ) Nội tiết: ………………………………………………………………

Phân loại: ………………………………………………………………..

e) Cơ – xương – khớp: ……………………………………………..

Phân loại: ………………………………………………………………..

g) Thần kinh: …………………………………………………………..

Phân loại: ………………………………………………………………..

h) Tâm thần: ……………………………………………………………

Phân loại: ………………………………………………………………..

2. Mắt

– Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải……Mắt trái……

Có kính: Mắt phải…….Mắt trái…….

– Các bệnh về mắt (nếu có): …………………………………………

– Phân loại: ………………………………………………………………..

3. Tai – Mũi – Họng

Kết quả thính lực:

Tai trái: Nói thường…………m; Nói thầm………………m

Tai phải: Nói thường………..m; Nói thầm……………..m

Các bệnh về Tai – Mũi – Họng (nếu có): ………………………

Phân loại: …………………………………………………………………….

4. Răng – Hàm – Mặt

Kết quả khám: Hàm trên:………………………………………………..

Hàm dưới: ……………………………………………….

Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có): ………………………………..

Phân loại: ……………………………………………………………………..

5. Da liễu: ………………………………………………………………..

Phân loại: ………………………………………………………………..

………………….

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ, tên, chữ ký của bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X-quang và các xét nghiệm khách khi có chỉ định của bác sỹ:

a) Kết quả:……………………………………………………………..

b) Đánh giá: …………………………………………………………………..

………………….

KẾT LUẬN
Phân loại sức khỏe:…………………………………¹⁷………………………………………………..
Các bệnh, tật (nếu có): ……………………¹⁸………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

Hướng xử lý: …………………………………………………………………………………………….

……………..ngày……..tháng……..năm……….

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

¹⁷ Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành.

¹⁸ Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh.